参加者記録(部外秘情報)

ファンダイビング参加申込書

申込日 20   年   月   日

開催地                  参加日    月   日〜   月   日

氏名                    ふりがな                       □男  □女

住所 〒                                          TEL      (     )       1

生年月日    年   月   日  年齢    才  職業                 1

緊急連絡先氏名                 続柄               TEL                 1

海況情報などのご希望があれば、メールをご記入下さい           @                   1

●認定団体          ●ランク        (No,          ) ダイビング歴     年    本 1

●最後にダイビングを行った日      20    年    月   ●血液型       型 rh(   )   1

現在の健康状態     ●血圧値(     /     )mmHg  脈拍     /分   1

あなたは現在、健康状態で何か問題がありますか? □はい □いいえ 問題がある場合は、参加を中止して下さい。 もし、あなたに、ツアー参加期間中なんらかの健康上の異常が発生した場合は、速やかにその旨をスタッフに ご連絡下さい。「いいえ」とお答えの方で、現在、服用している薬がありましたらご記入下さい。処方薬をはじめ、 風邪薬・酔い止めなどもご記入下さい。(                                                )
●睡眠時間               ●前日の飲酒 □無し □有り (飲酒量                 ) 1

上記の体調による危険性について、十分な説明を受けた上で参加の意志がありますか □はい □いいえ

尚、健康状態に対しては海洋の特殊性、場所などから最良の医療処置の実施が困難であると考えられます。お客様による持病の申告は、 ガイドによる個別監視を強化するためのものでない事を予めご承知下さい。

誓 約 事 項  よくお読みの上、ご署名下さい

私はダイビングの認定証の保持者として、また過去のダイビングの経験を通して、ダイビングの危険性について十分な認識を有しており、同時にそれらの危険を回避する為の安全ルールをも熟知しており、自分自身がどのように行動するべきかについて、明確に理解しております。健康状態も注意し、持病がある場合は、医者と相談し、許可をもらいます。私はまた、ダイバーとして、ダイビングの安全はバディシステムによって得られるものであることを十分承知しております。私は自分自身の安全の確保は自分自身及び各バディがそれぞれ行うものであり、体調・海況の判断・器材の装備と調整・水中での行動・危険の回避等全ての最終的な判断を自分自身の意思により、決断し、バディシステムにのっとって、行動するものであります。ガイドからの情報や提案は、私が認定証を保持するダイバーとして、適正に判断し、行動できることとして提供されれば、十分であることを承認します。
従って私は、このファンダイビング参加に関連して生じ得る死亡、傷害、損害等の全てのリスクを認識した上で、参加を希望するものであり、同時に、それらのリスクを私自身の責任として、私自身が引き受けるものであることをここに確認し、私の家族、相続人を含むすべての関係者に対する全ての損失・損害の責任からガイドを担当するスタッフと有限会社むねエンタープライズ及びファンダイビング開催に協力する全ての個人、法人を故意または重過失がないかぎり免責することに同意するものであります。私はまた、ガイドを担当するスタッフと有限会社むねエンタープライズ及びファンダイビング開催に協力する全ての個人、法人の安全な運営に協力することを誓約致します。 私は、法的に成年に達しており、この誓約事項書に署名する上で、法的な能力を備えており、私自身の意思と判断により、この文章に署名するものであることを誓約します。また、私が未成年者である場合は、私はこの誓約事項書についての上記のような法的性質を理解している親権者または保護者の文章による同意書を得ていること及び私自身の意思と判断により、この文章に署名するものであることを誓約致します。この文章に記入した情報は、私の知る限り正確であり、誓約事項の内容に関しても署名の前に熟読し、内容を完全に理解した上で同意するものであります。



署名                            日付    年   月   日

保護者の署名                       日付    年   月   日

(未成年の方は、親権者または保護者の署名が必要です。)     むねダイビングショップ